株式会社ナック　ボトルウォーター事業

現在無料で試供品をご提供しています。
クリスタル・クララ宅配ボトル 12

+ クリスタル・サーバー１台

記載注意
・	ご記入いただいたお申し込み内容、お問合せ内容、個人情報は、厳重にお取扱いさせていただきます。また、ご提供いただいた個人情報は、明示した利用目的のために利用し、お客様の同意なく利用目的以外に利用することはございません。
・	当社の現在の宅配サービスの配達エリアをご確認の上、お申し込みください。 →配達エリアはこちらをご覧ください。
・	当社で配達できないと判断した場合は、お届けできない場合がございます。

入力していただくときの注意
・	半角カタカナ、記号文字などの特殊文字はご使用になれません。
・	※入力必須項目は、必ずご記入をお願いいたします。
・	※印以外の項目も、差し支えなければご記入をお願いいたします。

　お名前 - 漢字

（全角でご記入ください） ※記入例：鈴木　一郎

※お名前 - フリガナ
　（全角）　(必須)

（全角カタカナでご記入ください） ※記入例：スズキ　イチロウ

　会社名

（法人の場合のみご記入ください）

　フリガナ

※ご住所
　（お届け先）(必須)

※TEL（お届け先）
　(必須)

（半角英数字でご記入ください）※記入例：03-1111-2222

　その他ご連絡先電話番号
　（携帯電話等）

（半角英数字でご記入ください）※記入例：090-1111-2222

　FAX

（半角英数字でご記入ください）※記入例：03-1111-3333

　同居人数

※E-mail（半角）
　(必須)

（半角英数字でご記入ください）　例：xxx@yyy.co.jp

　ご要望など